CIDERA LUTUT (ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT) DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

 Pendahuluan

Cedera pada ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT  (ACL) sangat merugikan .  Pada umumnya terjadi pasien usia muda, dan seringnya misdiagnosis, diagnosis yang terlambat, cedera berulang, dan  teknik operasi yang  tidak  tepat  akan menyebabkan atlit olah raga muda dengan cedera lutut  yang berkembang menjadi prematur arthritis. Insidensi cedera ACL pada populasi penduduk secara umum di USA 1:3000. Dimana secara gender wanita lebih banyak 2-8x lebih banyak untuk cedera ACL  dibanding laki-laki. Dan lebih banyak pada populasi  atlit  olah raga sekitar 80.000 sampai 250.000 setiap tahunnya.^{1, 2}  

Beruntungnya , prespektif  saat ini pada penatalaksanaan terapi cedera lutut- ACL telah berubah. Kemampuan kita dalam mendiagnosa cedera ACL telah mengalami perkembangan yang baik.  Dan hasil dari tindakan operatif  lebih mudah  diprediksikan, dengan sedikit morbiditas. Dengan perkiraan saat ini, lebih dari 100.000  ACL rekonstruksi dilakukan setiap tahun di Amerika Serikat. Hasil tindakan operatif selama  jangka panjang obseravasi menunjukkan hasil baik, dalam hal stabilitas fungsional, hilangnya  gejala, dan kembalinya  tingkat aktivitas sebelum cedera, yang  dilaporkan antara 75 dan 90 persen.^{2, 3}

Anatomy  dan Biomekanik

ACL merupakan suatu intrarticular, tetapi ekstraynovial, ligament ini  berfungsi sebagai penopang utama pada saat tibia melakukan translasi dan sebagai stabilisasi sekunder pada saat valgus dan varus stress saat ektensi full.  ACL tersusun dari struktur kolagen tipe 1 dan memiliki viskoelastisitas yang sama dengan ligament lainnya.  Vaskularisasi ACL terutama berasal dari arteri genucalatum tengah, cabang dari arteri poplitea, sedangkan sekunderi vaskularisasi berasal dari inferomedial dan inferolateral genuculatum arteri melalui anterior fat pad.  Walaupun masih kontroversial, ACL juga mempunyai struktur nerve ending dari saraf tibialis posterior yang bertanggung jawb penuh terhadap  proprioseptif.  Kekuatan tensile strength dari ACL sekitar 1725  + 269 N. demikian, merupakan standard minimal dari kekuatan tensile strength yang dibutuhkan untuk rekonstruksi graft ACL.^{1, 2}

Secara anatomical, ACL tersusun oleh 2 bundel anatomi yang berbeda. bundel anteromedial dan bundel posterolateral, dimana bundel anteromedial lebih tegang di 60 derajat atau lebih posisi fleksi, sedangkan bundel posterolateral lebih laksity saat fleksi dan tegang saat ekstensi dan keduanya saat internal dan eksternal rotasi.  Pada full ekstensi, kedua bundel dalam posisi paralel dilihat dalam orientasi sagital. Sedangkan saat fleksi knee, bundel posterolateral yang berinsersi di femur bergerak anterior dan saat itu kedua bundel tersebut bersilangan.²

Dua bundel ACL dinamakan berdasarkan hubungan dengan insersi tibia.  Anteromedial dan posterolateral bundel berorigo dari posteromedial aspek dari lateral femoral condyle dan masuk dalam bentuk oval, melebar luas diantara dan sedikit anterior didalam intercondylar eminences tibia.  Panjang rata-rata anteromedial bundel sekitar 28-38 mm,  lebih panjang dibanding dengan bundel posterolateral yang panjangnya  rata-rata 17,8 mm dan keduanya berdiameter sama antara 7-17 mm dengan rata-rata 11 mm. jarak antara titik tengah dari tiap bundel 8-10 mm.  Dengan menggunakan sistem arah jarum jam, bundel anteromedial diarah posisi 10.30 dari bidang frontal, sedangkan pusat dari bundel posterolateral diarah posisi jam 9.30.²   

Secara penelitian biomekanik, kekuatan yang dihasilkan oleh ACL  saat beban dari anterior tibial  paling  besar di  30^o knee fleksi dan mulai menurun saat fleksi bertambah.  Stress pada bundel anteromedial lebih besar saat fleksi sedangkan stress pada bundel posterolateral paling besar saat ekstensi.  Tetapi pada penelitian yang dilakukan Sakane dan rekan2, menggambarkan bahwa posteromedial bundel lebih banyak menggambarkan beban keseluruhan pada ACL saat fleksi dan ekstensi , sebaliknya bundel anteromedial , yang mengalami gaya relatif konstant sepanjang gerakan lutut. Ditambahkan, bundel posterolateral(PL) memiliki peranan paling penting dalam stabilitas rotasi dan translasi lutut.^{2, 3}

Pentingnya anatomi dan biomekanik dalam rekonstruksi ACL dengan mengganti  graft subtitutes selain untuk  memperbaiki kembali fungsi kinematik rotasi dan translasi seperti sediakalanya saat normal,   dan  juga pentingnya akurasi dalam rekonstruksi penempatan graft.

Mekanisme Trauma dan Diagnosis Klinis

Diketahui bahwa cedera ligament kompleks  (anteromedial dan anterolateral instability ) yang terjadi karena   trauma berat valgus atau varus dengan disertai atau tidak internal rotasi atau  eksternal rotasi.   Berdasarkan insidensi yang terjadi mekanisme cedera ACL 70%   berhubungan dengan olahraga, terutama  pivoting sports  seperti olahraga basket, sepak bola juga olahraga ski. Muller melaporkan terdapat dua mekanisme yang menyebabkan isolated  ACL ruptur terutama trauma hiperekstensi dan mendarat setelah melompat dengan sendi lutut slight fleksi.  Muller melaporkan bahwa mekanisme trauma hiperekstensi membentang kuat ACL diatas roof dari anterior notch, dengan mekanisme trauma tersebut menyebabkan bundel PL rusak semakin bertambah bila bundel semakin tegang saat lutut ekstensi (fig7-2).  Sedangkan mekanisme trauma olahraga ski dimana terjadi valgus dan internal rotasi (dikenal “phantom foot mechanism”) ketika saat atlet mendarat setelah melompat, beban otot quadriceps eksentrik dapat adkwat merusak ACL. Beynnonn  dan rekan menggambarkan kontraksi quadriceps menambah ACL strain  saat 15 fleksi, sehingga saat atlit mendarat menyebabkan aktivasi quadriceps menghasilkan beban 6000 N dan menginduksi tambahan beban 2000N   terhadap ACL.^{2, 1}

Dari anamnesa pasien biasanya mengingat sensasi ketika lutut ditekuk dan ambruk ketanah, seperti mendengar suara “pop” dan sensasi robekan yang terjadi hampir 80% dari cedera akut ACL. Dan menggambarkan adanya “two fist” sign yang tampak seperti karakteristik joint instabilitas.  Dan atlit pada umumnya tidak dapat melanjutkan dikarenakan nyeri.  Kemudian lutut seringnya bertambah keluhan dengan adanya hemarthrosis dalam 3 jam, tetapi pasien mengeluh secara gradual bengkak lebih dari 24 jam.  Cedera akut pada lutut , meniscus tear sering terjadi pada sisi lateral dibandingkan sisi medial.  Sedangkan pada gejala kronis, medial meniscus tear lebih sering terjadi.  Displaced Buckle handle tear lebih sering terjadi 4 kali disisi medial dibandingkan di lateral. Biasanya pasien mengeluh gejala klinis seperti terkunci, displaced buckle handle tear sering ditumpangkan pada kronis ACL deficient.^1-3   

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan klinis yang penting untuk menegakkan diagnosis suatu cedera ACL terdiri 3 pemeriksaan klinis yaitu Lachman test, Anterior Drawer testm and Pivot shift test.  Lachman test lebih sensitif dibandingkan pemeriksaan lainnya, sedangkan pivot shift test menggambarkan pathognomonic dari suatu ACL deficient knee. Sedangkan Anterior drawer test untuk sensitivitasnya kurang.^{2, 3}

Lachman test dilakukan dengan knee flexi 15-20 derajat, paha distabilisasi dengan salah satu tangan pemeriksa  dan tangan lainnya memegang proximal kaki, dan adanya anterior translation pada tibia menggambarkan lachman test positif .  Lachman test terbagi 3 grade yaitu grade 1 (1-5 mm translation dibandingkan dengan lutut sebelahnya), grade 2 ( 6-10mm), dan grade 3(>10mm).

Anterior drawer test dilakukan dengan lutut fleksi 90 derajat dan pemeriksa umumnya duduk diatas telapak kaki untuk menstabilisai dari tungkai bawah dan dilakukan anterior translation yang mirip  dengan lachman test dengan lutut fleksi lebih lanjut. Test ini kurang sensitivitasnya tetapi dapat sebagai pembanding terhadap kecurigaan suatu cedera Posterior Cruciate ligament (PCL). Sebagai contoh, jika anterior translasi oleh anterior drawer test lebih besar dibandingkan lachman test , maka perlu dicurigai suatu cedera PCL. Sedangkan Pivot shift test menggambarkan relatif subluksasi    fenomena reduksi dari ACL deficient knee (gambar). Test ini dilakukan dengan axial load dan kekuatan valgus terhadap lutut.  Dengan ACL deficient knee saat ekstensi , tibia mengalami anterior subluksasi. Dan lutut tereduksi dengan 15-20 derajat fleksi²

Radio imaging

Pemeriksaan radiografi standar hendaknya tetap dilakukaan, termasuk gambaran anteroposterior, lateral , skyline view. Hal ini perlu dilakukan untuk menyingkirkan adanya gambaran fraktur. fraktur avulsi pada tibial insertion jarang sekali terjadi tetapi dapat terlihat pada usia remaja, atau pasien usia 30-40 th dengan densitas tulang yang berkurang. Kemudian adanya gambaran osteophyte pada intercondylar notch dapat diperkirakan suatu kronis ACL deficient knee. Atau gambaran Segond fracture (lateral casular avulsion fracture) dapat terlihat sebagai gambaran adanya avulsi fraktur yang kecil di distal dari permukaan articular anterior pada aspek anterior tibia, gambaran ini menjelaskan suatu pathognomonic yang berhubungan dengan cedera ACL.  Untuk cedera kronis dengan adanya cedera berulang pada penekanan dari sulcus terminalis biasanya didapatkan gambaran radiografi “lateral nocth sign”. Jarang, gambaran ini terjadi pada akut ACL.^{2, 3}

MRI sering dilakukan pada kasus-kasus yang dicurigai suatu cedera ACL dan sangat membantu untk menilai patologi meniscus,  kontusi tulang, tibial eminence fracture, intraartikular fraktur, dan yang berhubungan cedera ligament.  Kita jarang menggunakan MRI untuk menegakkan diagnosis suatu cedera ACL, yang telah dilakukan berdasarkan anamnesa penyakit dan pemeriksaan klinis. Lebih lanjut, pemeriksaan MRI tidak digunakan untk membedakan apakah cedera ACL ini partial atau total.  Namun demikian, MRI sangat penting untuk evaluasi cedera lutut ACL.³

Penatalaksanan Terapi

                setelah diagnosis dari cedera ACL ditegakkan, maka penentuan dari penatalaksanaan terapi selanjutnya yang harus diperhatikan beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan apakah perlu dilakukan tindakan konservatif atau tindakan operatif. Faktor utama yang sangat penting adalah level aktivitas olahraga. Seperti yang dijelaskan oleh Daniel dan rekan, Level 1 olahraga yang membutuhkan gerakan memotong yang cepat dan keras, pivot, dan manuver lompat seperti olahraga basket, sepak bola. Sedangkan level 2 mirip tetapi kurang untuk melompat atau gerakan memotong cepat seperti basket, ski. Level 3  umumnya olahraga yang bersifat liniear seperti jogging dan lari termasuk didalamnya aktivitas kerja.  Pertimbangan untuk tindakan ACL rekonstruksi dipertimbangkan pada level 1dan 2.³

Faktor umur yang juga perlu dipertimbangkan untuk tindakan operatif.  Ciccotti dan rekan , untuk penatalaksanaan cedera ACL pada pasien usia 40-60 th, didapatkan hasil yang memuaskan bila dilakukan dengan  tindakan nonoperatif 80% tetapi mandatory untuk merubah aktivitas dayli living.³

Faktor dari immaturitas tulang pasien, dimana cedera ACL meningkat sering terjadi pada usia remaja.  Tindakan nonoperatif pada complete tears akan menyebabkan rekurensi  fungsional instability disertai resiko cedera meniscus dan kartilago articular. Pada gambar dibawah  ini menjelaskan algoritme dari complete tears.³

Level keahlian olah raga juga sebagai pertimbangan apakah perlu dilakukan tindakan operatif atau tindakan nonoperatif. Atlit olahraga yang perlu kita ketahui terbagi sebagai atlit olahraga rekreasi, interscholastic, intercollegiate  atau profesional. Sebagai pertimbangan untuk atlit olahraga rekreasi dapat dilakukan tindakan nonoperatif seperti menggunakan ACL orthosis, modifikasi aktivitasdan rehabilitasi.³

Faktor berhubungan dengan patologi ligament seperti displaced bucket handlemeniscal tears, atau cedera medial collateral ligament (MCL), atau knee dislokasi, maka perlu dipertimbangkan dilakukan tindakan ACL rekonstruksi.

Tindakan operatif

Sebelum operasi, ahli bedah harus sudah memutuskan pilihan mana yang akan ditempuh untuk tindakan rekonstruktif: apakah reparasi primer (yaitu, penjahitan) pada ligamen anterior saja, perbaikan utama ligamen anterior serta perbaikan struktur ligamen lain, reparasi primer dikombinasikan dengan augmentasi perbaikan dengan menggunakan beberapa struktur lain (intra-articularly atau extraarticularly, atau keduanya), atau membuang  robekan ligamen  anterior  dan penggantian dengan yang lain struktur (struktur biologis atau sintetis, atau keduanya). Masing-masing pilihan telah menjadi fokus pemikiran yang cukup dan perhatian ilmiah .^{3, 4}

Primary Repair

Primary repair saja pada cedera akut ACL, meskipun masih sedang dievaluasi dan menganjurkan oleh beberapa penelitian, walaupun tampaknya gagal dari waktu ke waktu. Menurut  Engebretsen, sejumlah ahli bedah, termasuk Palmer, O'Donoghue, dan Liljedahl, semua menganjurkan primer perbaikan ligamen anterior di tahun 1950-an karena kemampuan  metode ini hanya berjangka pendek untuk menstabilkan  fungsional lutut . Teknik ini dijelaskan oleh Marshall et al. kemudian menganjurkan sebagai perbaikan versi pendekatan tersebut. Meskipun hasil jangka pendek lagi-lagi mendorong, retrospektif jangka panjang dan ulasan prospektif menunjukkan bahwa sebanyak 40 untuk 50 persen dari hampir 400 perbaikan utama dalam delapan penelitian yang berbeda telah gagal dalam lima tahun dan tingkat yang lebih tinggi cacat dicatat setelahnya. Walaupun, sebaliknya, hasil ini jelas menunjukkan bahwa sebanyak 60 persen pasien mungkin memiliki fungsional lutut stabil setelah perbaikan primer, tetapi hasil ini  dipertanyakan apakah hasil ini benar benar berbeda dari hasil pengobatan non-operasi. Baik data bersifat retrospektif dan prospektif terbaru menunjukkan bahwa perbaikan utama terisolasi dari ligamen anterior menjadi fungsional tidak memadai dari waktu ke waktu dalam proporsi tinggi pasien.^{3, 4}

Primary Repair  dengan Augmentation

Ada beberapa cara yang dapat meningkatkan perbaikan utama ligamen anterior. Opsi pertama adalah  mengikuti penjahitan utama ligamen akut disertai  perbaikan struktur lainnya (misalnya,  medial colateral ligament, perluasan dari otot-otot  semimembranosus dan  posteromedial aspek kapsul di sisi medial lutut, atau arkuata kompleks pada  sudut posterolateral lutut) jika struktur tersebut  rusak juga. Teknik Pendekatan ini,  umumnya digunakan hanya lutut dengan memiliki cedera yang  lebih serius pada ACL, terkait dengan risiko tinggi komplikasi dan belum terbukti memiliki manfaat yang terukur. ⁴

Cara kedua untuk menambah suatu ligamentum terutama dijahit cruciatum anterior dengan topangan buatan. Perangkat ligamen-augmentation buatan yang ditempatkan melalui sendi dan diatas lateral condyle femur yang mungkin dapat menstabilkan beberapa sendi ketika dikombinasikan dengan penjahitan utama ligamen anterior. Namun, dalam studi banding prospektif, augmentation seperti tampaknya tidak mengubah hasil yang dicapai dengan perbaikan utama saja. Cara ketiga yaitu dengan meningkatkan mekanikal  menjahit  pada perbaikan ligamen anterior dengan prosedur lateral extraarticular.

Cara  terakhir menambah perbaikan utama ligamen anterior, dan salah satu yang paling digunakan  umum saat ini, adalah menempatkan tendon atau fascial graft disamping atau melalui perbaikan ACL,  karena  mampu menjembatani kesenjangan antara ujung-ujung yang robek dan menyediakan reattachment terhadap "tulang '. Berbagai jenis graft yang mungkin dipilih untuk pendekatan ini adalah sama dengan yang digunakan untuk perbaikan dari kronik ACL deficient knee. Namun, ia mencatat bahwa tidak ada penelitian yang mendukung pandangan bahwa perbaikan primer ditambah dengan graft adalah lebih baik daripada penggunaan graft saja ".

Prosthetic Replacement

ligamen Prosthetic masih jauh dari sempurna. Secara umum, hasil klinis dan laboratorium jangka pendek hampir semua ligamen prostetik yang digunakan untuk pengobatan isolasi ketidakstabilan  dari ligamen anterior  telah mendorong,tetapi mereka terus berhubungan dengan masalahnya. Seperti allografts, mereka kurang berhasil dalam pengobatan ketidakstabilan kompleks dan dalam situasi penyelamatan, sayangnya, ini dimana situasi  dokter bedah akan menemukan mereka yang paling berguna. Data saat ini dikumpulkan dari delapan penelitian menunjukkan bahwa antara 40 dan78 persen dari ligamen prostetik yang ditanamkan dan dipelajari selama lima belas tahun gagal dari waktu ke waktu. Mereka juga tampak lebih sering menimbulkan komplikasi (sebanyak empat puluh dua komplikasi [48 persen] dalam delapan puluh delapan pasien dalam satu series) dibandingkan dengan rekan biologis mereka. Ini
tingginya tingkat komplikasi mungkin setidaknya sebagian terkait dengan generasi debris yang ada di sendi dan tulang. Sebagian desain ligamen prostetik menjadi lebih anatomis dan biologis, angka keberhasilan akan terus bertambah. Namun, untuk saat ini  waktu, indikasi untuk penggunaannya tetap terbatas.⁴

DAFTAR PUSTAKA

1. Bernard R.Bach J, T.Provencher M: ACL Surgery: SLACK Incorporated, 2010, pp 39-54.

2. H.Fu F, B.Cohen S: Current Concept in ACL Reconstruction: SLACK Incorporated, 2008, pp 21-61.

3. D.miller m, J.Cole B: textbook of Arthroscopy. Philadephia: Saunders, 2004, pp 633-656.

4. B.FRANK C, W.JACKSON D: CURRENT CONCEPTS REVIEW-THE SCIENCE OF RECONSTRUCTION OF THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT. J Bone Joint Surg 1997:79:1556-1576.