Selasa, 15 Desember 2015

CIDERA TENDON ACHILLES PADA OLAH RAGA

PENDAHULUAN
Tendon achilles merupakan konjoin tendon dari otot gastroknemius dan soleus. Tendon ini adalah kontributor utama kekuatan plantar fleksi kaki. Tetapi bagian distal tendon ini memiliki pasokan darah yang sedikit sekali terutama pada 2-6 cm di atas insersinya pada tulang kalkaneus. Tendon normal sangat kuat dan dapat menahan beban sampai 2000 pound (907,2 kg) pada  saat lari cepat.

TENDINITIS ACHILLES
Tendinitis  Achilles dapat dibagi menjadi dua macam;
Akut, yang melibatkan hanya peritenon bukan tendonnya. Dalam hal ini peritenon bukan selubung sinovial sesungguhnya.
Kronik, akibat degenerasi mukoid lama pada tendon. Pada kondisi kronik tidak dapat ditemukan inflamasi aktif. Keadaan ini menimbulkan tendinosis Achilles.
Secara biomekanik, mekanisme cedera biasanya kronik dengan beban repetitif pada unit otot-tendon. Faktor resikonya antara lain tibial varus, otot hamstring yang tegang, otot betis yang tegang, dan cavus foot. Beberapa kesalahan dalam latihan juga dapat menyebabkan cedera Achilles, antara lain constant hill running, sol sepatu yang keras, pergantian dari sepatu berhak tinggi ke hak rendah, perubahan dari olah raga lintas alam dengan permukaan tidak rata ke parmukaan yang rata, dan beban eksentrik repetitif pada Achilles pada saat melompat dan lari. Keadaan tersebut di atas menyebabkan bertambahnya tarikan dan tegangan pada Achilles. Keadaan patologis lain seperti plantar fasciitis dapat menyebabkan kaki mendarat dalam supinasi eksesif menyebabkan dorsifleksi engkel untuk mencegah pronasi kaki. Tendon Achilles dapat bergerak ke medial dan lateral sebagai respon terhadap biomekanik lari.
Gambar 1. Tendinitis Achilles
Dikutip dari : Drake1
Diagnosis diferensial dari cedera pada tendon Achilles antara lain ruptur parsial dari tendon Achilles yang harus disingkirkan untuk menegakan diagnosis
Setelah dilakukan palpasi pada tendinitis kronis dan ditemukan penebalan tendon, pemeriksaan ronsen menjadi alat untuk menilai daerah segitiga Kager (terlihat pada foto lateral engkel yang sakit). Segitiga ini dibatasi oleh tendon fleksor kaki di anterior, tendon Achilles di posterior, dan tulang kalsis di inferiornya. Daerah radiolusen akan lebih padat dan berkurang lusensinya pada tendinitis kronis dan ruptur parsial tendon Achilles.1 Pada keadaan yang sudah dilakukan terapi berupa penguatan tendon terhadap beban eksentrik selama 6 bulan atau lebih dan gagal, diperlukan pemeriksaan USG untuk pencitraan yang lebih baik. Pemeriksaan lain berupa MRI dilakukan untuk menilai patologi cedera yang lain.
Penatalaksanaan awal terdiri dari kompres dengan es, peregangan sebelum olah raga, penggunaan NSAID, menghindari permukaan tanah yang tidak rata, penyesuaian sepatu (fleksibel, sesuai kontur telapak kaki). Cara lain adalah meninggikan tumit ½ inci untuk mengurangi stres relatif sehari-hari pada tendon Achilles. AFO (ankle foot orthosis) dapat juga digunakan untuk mengurangi beban pada Achilles. Rehabilitasi terdiri dari peregangan dan penguatan eksentrik tendon Achilles. Latihan in dapat memperbaiki struktur tendon secara klinis dalam waktu 3-6 bulan.
Penggunaan steroid injeksi harus hati-hati karena efek sampingnya berupa gangguan pada sistem perdarahan tendon sehingga menyebabkan kelemahan pada tendon dan menstimulasi nekrosis.

Ruptur Tendon Achilles
Ruptur tendon ini terjadi terutama pada olahragawan laki-laki pada dekade ke-3 sampai ke-5. Terjadi pada olah raga basket, tenis, lompat jauh, dan ski. Ruptur umumnya terjadi pada 2-6 cm di atas insersi tendon pada kalkaneus pada daerah yang perdarahannya sedikit. Sisi kanan lebih sering terkena daripada sisi kiri. Beberapa faktor predisposisi antara lain :
a.      Degenerasi non spesifik sekunder terhadap gangguan vaskular akibat latihan repetitif .
b.      Riwayat injeksi kortikosteroid pada tendon achilles
c.      Cedera ulangan penyebab nekrosis dan kelemahan unit tendon
d.     Tendon normal yang mengalami stres patomekanikal ekstrim
            Gejala ruptur tendon akut sering terlewatkan pada diagnosis (20-25%). Gejala umum berupa tarikan tiba-tiba diikuti suara keras (audible snap). Pasien merasa otot betisnya seperti dipukul. Seringkali nyeri dapat hilang dan pasien tetap dapat berjalan. Terdapat kelemahan pada saat plantar fleksi.
            Tanda klinis tendon yang sakit akan tampak lebih tebal dan adanya celah dapat diraba. Tetapi kadang-kadang bekuan darah di bawah peritenon dapat menyamarkan celah tersebut. Tendon plantaris dapat teraba di daerah ini menimbulkan kesan ruptur parsial tendon Achilles. Seringkali juga terdapat memar dan bengkak. Pasien dapat menunjukkan kelemahan pada saat plantar fleksi (walaupun plantar fleksi aktif masih dapat dilakukan karena otot sekunder untuk plantar fleksi masih intak) dan tidak mampu berdiri dengan ujung jari kaki. Patologi ini harus ditentukan apakah karena nyeri atau karena kelemahan dari tendon. Palpasi yang teliti dapat membedakan antara hematom dan tendon intak. Dapat juga ditemukan sedikit dorsifleksi pada posisi istirahat. Tes Thompson harus dilakukan dengan posisi telungkup dan kaki menggantung. Dengan meremas otot betis akan terjadi plantar fleksi. Bila tidak terjadi artinya tes ini positif (gambar 2).
Gambar 2. Tes Thompson positif menunjukkan tidak adanya plantar fleksi pada ruptur tendon
Dikutip dari: Drake1
            Pemeriksaa MRI dapat menunjukkan ruptur total atau parsial tendon achilles dengan gambar yang sangat baik. Tes ini jarang dilakukan karena harganya yang mahal apabila tanda klinis ditemukan dengan jelas. Sebagai alternatif dapat dilakukan ultrasonografi dengan biaya relatif lebih murah tetapi cukup jelas dalam mebedakan ruptur total dengan parsial.
Gambar 3. A. MRI pada ruptur total Achilles, B. USG pada ruptur parsial Achilles
Dikutip dari : Drake1
          Pengobatan awal dapat dilakukan dengan kompres es, imobilisasi dalam posisi plantar fleksi, memakai kruk, dan analgetik bila diperlukan.
           Terapi definitif terdiri dari 3 pilihan : pembedahan, perbaikan perkutan, dan perbaikan tertutup (non bedah). Penelitian terkini menunjukkan hasil yang sama antara operatif dan non operatif (imobilisasi dalam plantar fleksi dengan gips). Pasien dapat kembali berolah raga tanpa restriksi dalam 6 bulan pada setiap grup yang diteliti. Penelitian meta analisis lain menunjukkan resiko ruptur ulang lebih rendah pada operatif daripada non operatif. Tetapi terapi operatif memiliki resiko lain diantaranya infeksi, adhesi dan gangguan sensibilitas kulit. Resiko tersebut diperkecil dengan teknik bedah perkutan. Penggunaan Alat Penyokong fungsional juga dapat mengurangi komplikasi.
        Rehabilitasi pasca operatif antara lain pemasangan long leg cast dengan posisi plantar flesksi dan sedikit fleksi lutut untuk 3 minggu. Untuk mencegah atrofi otot soleus, kaki harus dalam posisi dorsifleksi maksimal dengan memperhatikan integritas tendon Achilles. Selanjutnya gips diperpendek atau diganti dengan AFO untuk 3 minggu berikutnya. Setelah imobilisasi, kedua tungkai harus disesuaikan dengan tumit terangkat dan beban mulai diberikan sampai didapat pola jalan yang normal. Elevasi tumit dapat dikurangi dan latihan peregangan dapat dimulai. Peregangan harus dimulai dengan plantar fleksi ringan dan secara bertahap ditambahkan tahanan sampai bisa berdiri dengan jari kaki tanpa nyeri. Bila diagnosis terlambat diketahui mungkin diperlukan tandur tendon.
          Pada satu penelitian, mobilisasi awal pasca operatif, tidak meningkatkan kejadian ruptur.2,3 Dan 64 pasien dapat berkatifitas normal dalam waktur rata-rata 3,3 bulan. Programnya terdiri dari latihan menggunakan alat bantu kaki selama 4-6 minggu dalam 0-15 derajat dorsifleksi dan dilatih selama 10 minggu. Yang harus dilakukan hati-hati adalah pada pasien lebih dari 30 tahun.

Ruptur parsial Tendon Achilles
         Ruptur parsial biasanya terjadi pada atlet muda (20-30 tahun) saat prestasi puncaknya.
         Biomekanik yang terjadi sama dengan pada ruptur total dan tendinitis.
         Gejala klinis serupa dengan pada tendinitis, tetapi tidak adanya perubahan setelah terapi standar tendinitis, atau adanya kejadian tiba-tiba dengan tes Thompson yang negatif.
       Tanda klinis berupa pembengkakan noduler atau fusiformis, nyeri pada pergerakan, penurunan fungsi, adanya krepitasi, nyeri terlokalisir pada palpasi, dan nyeri pada dorsifleksi paksa. Ruptur parsial dapat menjadi kronis dan berakhir dengan atrofi otot betis.2
         Pemeriksaan penunjang menggunakan foto ronsen aspek lateral engkel menunjukkan hilangnya radiolusensi segitiga Kagar tanpa distorsi. Ini dapat diperjelas dengan MRI untuk menilai integritas tendon Achiles.
    Terapi inisial terdiri dari kompres dengan es, strapping, mengangkat tumit, NSAID, dan imobilisasi jangka pendek. Terapi operatif dilakukan bila terapi konservatif gagal.       



JENIS TERAPI
KONSERVATIF
Terapi konservatif dilakukan dengan imobilisasi dalam plantar fleksi menggunakan gips atau penyselama 2 minggu dilanjutkan dengan CAM walker atau tetap dengan gips dengan plantar fleksi dikurangi setiap 2 minggu. Pada minggu ke-4 weight bearing dibolehkan dan mulai diberikan latihan ROM. Dua sampai empat minggu selanjutnya gips dibuka dan pasien boleh berjalan dengan tumit terangkat dan secara bertahap dikurangi sampai berjalan dengan posisi plantigrade.
Gambar 4. Algoritma terapi konservatif
Dikutip dari : Bhandari dkk.4
Gambar 5. CAM walker dan functional brace

PEMBEDAHAN
Pembedahan umumnya dianggap paling tepat untuk pasien aktif dan menginginkan kembalinya fungsi kaki sebaik mungkin. Pembedahan dilakukan untuk mengembalikan kekuatan maksimal tendon Achilles, kekuatan tersebut tergantung ketepatan tegangan antara otot dan tendon. Pada pembedahan, dilakukan penyambungan tendon dengan berbagai teknik penjahitan seperti diperlihatkan dalam tabel 1. 
Table 1. Komparasi jenis terapi dan teknik jahitan pada terapi ruptur Achilles4
Gambar 6. Teknik Krackow untuk perbaikan ruptur Achilles
Dikutip dari : www.medscape.com

Prinsip pembedahan pada cedera Achilles antara lain :
l  Mengembalikan pasokan darah paratenon anterior
l  Mengindari mencederai saraf sural
l  Debridement dan aproksimasi ujung tendon
l  Gunakan teknik jahitan 2-4 simpul terkunci
l  Dapat diperkuat dengan benang yang diserap
l  Tutup paratenon secara terpisah
  


Gambar 7. Insisi dan debridemen paratendon

Gambar 8. Teknik bedah perkutan perbaikan Achilles
Dikutip dari : Mcclelland5
Teknik bedah perkutan dilakukan untuk mengurangi komplikasi saat ini banyak dilakukan, seperti yamng ditunjukkan pada gambar 8.


DAFTAR PUSTAKA

  1. Drake RL., Vogl W.,Mitchell AWM. Gray’s Anatomy for Students.2004
  2. Lattermann C., Armfield D., Wukich DK., Current Diagnosis & Treatment in Sports Medicine, 1st Ed. McGraw-Hill, 2007
  3. Simons SM., Kennedy R., Bull's Handbook of Sports Injuries, 2nd Ed. McGraw-Hill, 2004
  4. Bhandari et al., Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures A systematic Overview and Metaanalysis, Clinical Orthopaedics and Related Research, number 400; 190-200. Lippincott William & Wilkins, 2002
  5. Mcclelland D., Maffulli N., Percutaneous repair of ruptured Achilles tendon. North Staffordshire Royal Infirmary, Princes Road, Stoke-on-Trent, Staffordshire, ST4 7LN, 2002


Tidak ada komentar:

Posting Komentar